異文化の理解を通じて他者への理解を深める
著者：渥美一弥
Short summary
文化人類学という言葉をあなたは聞いたことがありますか？異文化を比較して考え、その「異なり方」を理解していこうとする学問です。文化人類学は自分のものの見方を変えてくれます。本当は難しい内容を、事例を通じてわかりやすく紹介しいるので初心者でも文化人類学の基本を学ぶことができます。相手の気持ちが理解できないと思うことがよくある、そんな人には是非読んで欲しい1冊です。
Review
もともと学生時代から文化人類学を学んでおり、興味はありました。著者の授業にも参加していて非常に面白く興味深い分野だなと思っていました。社会人になって患者さんとと話して、意見が違ったり自分の思った反応と違ったりすると「他人」だから仕方ないな。と思うだけで自分を納得させていました。
しかしそれでは、思考が停止してしまう。つまりそれは自文化中心主義の考え方だったのです。さらに深く追求しなければ、相手への理解を深めることはできません。“ある「文化」は他の「文化」と比較することによって初めて理解が可能になる。それ故に文化人類学者は自分の育った「文化」から離れて異文化に深く入り込み、その中で生活する経験を持たなければならない。”と文中にありました。なかなかそういった機会はありませんが「相手」と「自分」を比較し、違いを考えそこに疑問を持つことが初めの一歩なんだと思いました。
だからこそ、自分と意見が違ったり、変だなと思ったり、価値観が違うなと思ったりする相手に対しては「なぜ」そう思うのかを深く掘り下げようおと思います。そうすることで相手という「異文化」の理解に繋がって行くはずです。疑問を持ち、そのルーツを探ることで相手に歩み寄ることができ本質的な「共感」ができるのだと考えました。
僕は総合診療専門医を目指しており、その中に「患者中心の医療」という方法論があります。その方法の最初の一歩は病気を「疾患」と「病い」に分けることです。僕たち医者は「疾患」の方に重点を当てがちですが、「病い」にも目を向けることが必要と言われます。文化人類学はこの「病い」により重点をおいていました。（医師で人類学者のアーサー・クライマンが病気をこの2つに分類したようです。）そのため、総合診療の分野では文化人類学的な視点も非常に重要ではないかと思っています。
文化人類学×総合診療は面白い取り組みだと思うので、個人的にはもっと文化人類学を学んでいこうと思います。
言うは易く行うは難し：千里の道も一歩から…
ステップアップEBM実践ワークブック
〜10級から始めて師範代をめざす〜
著者：名郷直樹
Short summary
“EBMは道具である“わかっていても使いこなせないのなら何の意味もない。日常診療でも私達は多くの問題に直面する。しかし私達は問題を問題とも認知していない。まずは問題と認知することからEBMを”使う“ことは始まる。これはEBM初心者が徐々にEBMを”使える“ようにしてくれる本である。しかし、そうなるためには実践していくしかない。かなり、やる（読むのではない）のに骨が折れる本であるがEBMの取り掛かりとしてはこれ以上の本はない。
Review
EBMの使い方を教えてくれる人もおらずどうして良いかわかりませんでした。今までは「その治療はエビデンスがある」だとかエビデンスの有無についてしか考えておらず、それを患者に使えるかどうかを吟味するという思考も持ち合わせていませんでした。
どんな疑問にもPICO(T)は作ることができ、診断/治療・副作用/予後についてそれぞれ適切な研究があることがわかりました。今までの自分なら臨床上の疑問に対してPICOなんて意識すらしませんでした。診断については横断研究、治療についてはRCT、副作用については症例対照研究、症例報告など幅広く、予後についてはコホート研究が適しているということがわかりました。それを意識しながらUp To Dateなどをみてみると、Big dataはほぼその通りになっていて、驚愕しました。
EBMを使えるようになるために、1日1つはClinical Questionを探し、その日は5分調べるようにしたいと思います。それにより自分が今まで気づいていなかった問題にも気付ける様になり、論文も読みやすくなってくると感じたからです。また、身体診察に関してマクギーの身体診察を少しずつ読んでいこうとも思います。この本は身体所見の感度・特異度に関して書かれている本であるため、検査や診断に至るまでの検査前確率を意識できるようになれるからです。
何でも診れる総合診療医、プライマリ・ケア医になるために自分にわからない問題が出てきた時、それこそが１番自分が成長できる時です。千里の道も一歩から。地道にでもちょっとずつ、自分のできることをしていきたいと思います。
サムスカってLCの腹水には使わない？使う？
Clinical Question
： 肝硬変患者の腹水コントロールはどうしたら良いのか？
Presentation
80歳台の女性。肝硬変、肝細胞癌にてフォロー中。積極的な治療は行っていない。以前、腹水が出現したため入院して利尿薬調整を行い特養に退院。以後は落ち着いていたが1週間の経過で腹水量の増加あり再入院
治療 についてのCQ → RCTが望ましい
P：肝硬変、腹水貯留がある患者で
E：トルバプタンを使用することは
C：使用しないことに比較して
O：腹水量の減量に繋がるか？
T：
教科書的知識（Hospitalist vol.21 肝胆膵、Up To Date）
腹水初発例にはスピロノラクトン単剤、増量。再発例にはスピロノラクトン＋フロセミド併用療法が推奨されています。自分が見ている症例は維持でスピロノラクトン50mg、フロセミド20mgで様子を見ていましたが再増悪しました。海外だとスピロノラクトン：フロセミド＝100：40が基本で、腎機能障害や年齢に合わせて100：80や100：120にしていくと…
日本の添付文書だとスピロノラクトン100mg、フロセミド80mgまで。
トルバプタンについては海外では肝硬変に適応は無いようです。（副作用として肝機能障害が認められたため）
日本ではフロセミド40mg/day以上かつスピロノラクトン25mg/day以上もしくはフロセミド20mg/day以上かつスピロノラクトン50mg/day以上でコントロール不良な肝性腹水に対してトルバプタンが使用され、腹水の減少効果を示した。“Hospitalist vol.21 肝胆膵 p609-610”
PECOTは上記で提示したが、O：腹水量の減少は真のアウトカムになるのかな？BSCや積極的な加療をしない人であれば苦痛の緩和が真のアウトカムでも良さそうですが。元論文読んで見る価値はありそうですね！
余裕があればチェックしてみようと思います！！
母親育児 → 夫婦で育児 → チームで育児（今ここ）
育児は仕事の役に立つ
〜「ワンオペ育児」から「チーム育児」へ〜
Short summary
「チーム育児」。子育ては１つの「プロジェクト」です。夫婦“だけ”で頑張るのではなく、夫婦も含めたチームで育児をする重要性がよくわかります。また、子育てを通じて自分が成長できる部分も多いということがわかりました。共働きの夫婦は読んでおいて損は無いと思います！
Review
実際に自分も共働きで、育児に対してどうしたら良いのかわからない部分が多かったです。まだ子供はいませんが、子供の面倒を見るだけが育児だと思っていました。
しかし、実際は日程の調整や外部交渉（保育園を探したり、親に協力を得たり）をすることも育児の一貫であるということを思い知らされました。子供のおむつを交換したり、ご飯を作ったりすることは育児の一部に過ぎません。“育児に関わるメンバーや施設とのやり取り、調整、コミュニケーションの育児の一環である“という一文に自分の認識が大きく変わりました。
子供ができたら、まずは夫婦で現状を振り返る機会を作ろうと思いました。コミュニケーションや対外的な交渉・調整は子供が産まれる前からできるので、今の自分達の現状をふりかえり、どういったことが必要なのかを見つけて行こうと思います。
正直、まだ子供もいない状況で読むのは早かったかなぁと思います。子供ができて妻のお腹が大きくなってきたら、また読み返そうと思います。重要なことは「体制作り」でした。できないことはできない。できることはどうやってやるかを無理のない範囲で考えることが重要だと思います。
「チーム育児」、共働きの夫婦では本当に重要なことだと思います。子育ては1つのプロジェクト、子供を実験台にして（笑）親として成長していけたらなと思いました。
プライマリ・ケア医は婦人科領域どこまでみれるか？
こんばんは。
だんだん暑くなってきております。
ただ、僕の地域はまだ朝・夜は少し冷えますね。
今の感じで行くと続けていくのがしんどくなってきたので、
もう少しゆるーくやって行こうと思います。
EBMは少しずつ。少量頻回。夏の水分補給とおんなじです。
さて、今日のCQは↓
Clinical Question
： 閉経女性の性器出血の鑑別、対処
Presentation
定期外来に89歳の女性が受診。時折性器出血があるも少量であり経過観察をしていた。来院前日より出血量が多くなった。診察時は膣よりコアグラが多量に付着しているも活動性の出血はなかった。
診断 についてのCQ ▶ 横断研究が適している。
今回も論文まではたどり着いていません。
1週間ちょっとずつやってみて、辿り着けそうな1つだけをチョイスします。
PECOTはこんな感じ
P：閉経後の女性で
E：性器出血がある患者は
C：無い患者に比べて
O：どんな疾患が考えられるか？
T：
無理矢理にでも作ってみることが大切だと考えております。
変な感じのPECOTでも許してください…
教科書的知識
<Up To Dateを検索>
不性器出血で検索すると“女性における生殖器出血の鑑別診断”
しかし、閉経女性に対するまとめはなし。
本文から膣がん、萎縮性腟炎に関しては閉経後と言う文字の記載あり。
そもそもそんなに頻度が多くなくてあまり研究されてないのか？
Googleでパット見ても、萎縮性腟炎、子宮頸がん、子宮体がんの記載あり。
プライマリ・ケア医がどこまで見て良いのか？今回の症例は紹介したが、特に検査などはしていない。正直、何もわかりませんのでお願いします状態(T_T)
”その場の1分、その日の5分”
を意識してやっています。
極力時間はかけず、自分の負担になりすぎないように
長く続けていけるのが大事と思っています。
つまらない文章ですがどうぞお付き合いください。
最後までお付き合いいただきありがとうございました。
来週もまた来てくれますか？（いいともぉ〜♪）：長寿外来に向けて。
また来たくなる外来
著者：國松淳和
Short summary
外来診療が得意な医師は読まなくていいです。外来が始まる前は憂鬱でしょうがない人は間違いなくこの本を読むべきです。この本は外来診療の指南書というよりも「自己啓発本」です。外来診療に対しての考え方をガラッと変えてくれます。外来診療は “自分のため”にするんですよ！
Review
僕は医者たるもの患者さんをどうにか良くしたいと考え、外来診療では患者に何をしてあげれるのか？を考えて診療に臨んでいました。時には何もしてあげられない自分の無力さや、勉強不足を感じて自己嫌悪に陥ることもありました。
しかし、國松先生は、外来診療は“患者さんに何をしてあげるか、患者さんに何ができるか”を考えるのではなく、“自分に何をしてあげるか、自分に何ができるか”と常に「自分」を対象に考えるべきと書いています。確かにこう考えれば悪いイメージで診療を続けずに、常に自分の成長として捉えることができます。
また、診断までのプロセスいついても重要なことが記載してありました。僕たちは“臨床推論”ということを学生時代から言われてきました。臨床推論においては仮説生成▶病歴聴取・身体所見▶検査前確率▶検査後確率▶確定診断▶仮説生成…というサイクルになっています。しかし僕たちは確定診断▶仮説生成の部分のトレーニングが不十分であるということに気付かされました。確かに、病歴聴取・身体診察、検査については色々と教わりましたが、仮説生成に関しては全くと行っていいほど意識していませんでした。というか意識すらしていませんでした。
外来診療の質を上げたいと常日頃から思っていたので、僕はこの本を読んでは２つのことを実践してみようと思いました。まず１つ目は、最終ページのまとめを外来診療が始まる前に読んで、外来診療を始めることです。この本のエッセンスが最後のページに記載してあります。外来が始まる５分前に席につき、これを読んで外来に集中して診療を始めようと思いました。
２つ目はフラッシュカードトレーニングを週１回５枚作って仮説生成のトレーニングをするということです。このフラッシュカードトレーニングは簡単に言うと、〇〇歳、男性/女性、主訴〇〇。みたいな情報だけで診断を想起するものです。そしてちょっとずつ条件を変えたり加えたりするだけで、診断がグワっと変わる。それを練習します。このトレーニングをすることで、「最初はこの疾患って思いながら診察してたけど、やっぱこれじゃない？」（医者あるあるですよね？）といった確定診断▶仮説生成のプロセスの訓練になり、診断学の役に立つんじゃないかなぁと考えます。（僕は今、へき地で勤務しているので多彩な疾患を経験することがあまりできないので、このトレーニングは頭のリハビリにも良いと考えました！）
「この先生に見てもらって良かった。また見て欲しいな。」こんなこと毎回の外来で患者さんに思ってもらえれば最高じゃないですか？“いいとも“以上に長く続く外来を目指してがんばります！！
最後までお付き合いいただきありがとうございました。
あんまり気にしない？高トリグリセリド血症
Clinical Question
： 高TG血症（600台）の患者で治療したほうが良いか迷った
Presentation
定期外来を受信されている患者。脂質異常症の定期フォローでTG高値あり（1000over）。1ヶ月後に再検しTG 600台まで低下
治療 についてのCQ ▶ RCTが適している
P：高トリグリセリド血症の患者で
E：治療をすれば
C：しないのに比べて
O：死亡率、合併症は減るか
T：RCT
教科書的知識
合併症としては膵炎のリスクが高くなる。
886 mg / dL（10.0 mmol / L）未満のレベルでは、膵炎のリスクはかなり小さいよう。ただし、膵炎の既往歴のある患者では、500 mg / dL（5.6 mmol / L）以上のレベルで薬物療法を検討するのが妥当。
＜Up To Date “Hypertriglyceridemia” 2020/05/08 access＞
そうでなければフィブラートを開始したほうが良いとのこと。
日本人ではあまり高TG見ないからもう少しゆるくしてもいいのかな？
自分が出会った症例はスタチンの内服もしていない。肥満もないけど運動なんかはしてなさそう…
非薬物療法ってのがなかなか難しいですよねぇ〜。
論文まではたどり着きませんでした。
最後までお付き合いいただきありがとうございました。
